参考症例
Cases2018.07.31(火)
患者さん向けの投稿になります
受診に関してご質問のお電話をいただく中で、
「ラバーダムをして治療してらっしゃいますか？」
とお問い合わせ頂くことが多くなりました。
歯内療法自体の認知度が少しづつでも上がってきていることを嬉しく思う反面、お調べになってお問い合わせ頂く方の多くが、非常につらい症状を抱えていらっしゃることも深い問題です。
歯内療法専門医は術前の診査診断とラバーダム防湿を含む無菌的処置に関して非常に大きな重要性を考えております。
当院でも必ずラバーダム防湿を行い治療を行います。
「無菌的処置環境を整えない状況で行う根管治療は単に感染経路を広げているにすぎない。」
有名な歯内療法の先生の一言です。根管治療においてラバーダム防湿を行う理由はその歯を治すために必須です。
唾液の中にはものすごい数の細菌がいます。
ごく一般的な細菌感染している歯の中 拡大図
どなたが見てもキレイと思う方はいらっしゃらないと思います。
いわゆる歯が痛くなる、歯ぐきが腫れるなどに関連した歯内由来の病気はこの細菌感染が原因です。
そして、当然むし歯にも沢山の細菌が含まれています。
多少でも虫歯が残っている、せっかく治療を受けているのに治療中知らずのうちに治療唾液に乗って細菌がその歯の中に入る、せっかく治療をしたのに次の予約までに歯が少なく仮詰めが取れて細菌が入る、など そんなことはあってはなりません。
以下無菌的処置を載せさせていただきます
治療の開始の際にはどなたにも治療中の疼痛や不快感がないように（一般的に歯の虫歯治療の際に使用する）部分麻酔を行ったのちに
１）詰め物を取る
今までに詰まっているものは全て綺麗に取ります
今までの詰め物の下に虫歯がないと確実に判断できません
その下が虫歯になっているかいないかを直接見て確認するためです
２）何度も徹底的に虫歯の確認をする（染め出し液、硬さ、色調）
３）歯がないところは隔壁を作る
治療中もただ単にラバーダムをしただけでは歯がない部分からは唾液が入るリスクが非常に高いです。
また次の予約までの間にも唾液が入らないように通常虫歯を取った後に詰める材料（多くはコンポジットレジンを使用します）で補強し、治療間で行う仮詰めの材料が取れていくことを防止します。
４）ラバーダム防湿を行う
５）辺縁周囲の封鎖
歯とラバーダムとの間にも隙間が生じているので歯科用のコーキング材で隙間を埋める
６）患歯周囲の消毒
今まで唾液と触れていた歯と治療中に触れる可能性があるその周囲を広範囲に消毒液で消毒する
必ず全ての患者さんにこの無菌的処置環境を整えます。
もう一つ、「マイクロスコープを使って根の治療をしていますか？」という問い合わせをいただきますが、これも必須で使用いたします。
ただし、マイクロスコープを使用したとしても、上記の無菌的処置環境が整われていないままで治療を行っても症状の改善を見込むのは難しいと考えています。
当院ではこの環境下以外での治療は考えておりません。
下の写真はこの歯をマイクロスコープで倍率を上げたものになります。
視野の拡大は叶いますが、マイクロスコープを単に使用しても細菌は減りません。
細菌の除去のサポートにはなり得ますが、細菌自体を除去する機械ではないからです。
根管治療の大前提として、細菌が入らない環境を作る、そして歯の中から細菌を取り除く治療を行うためにその歯が治る方向に向いてくれるます。
少しでも この情報が困っていらっしゃる方の一助のなれば幸いです。
2018.07.31(火)
患者さん向けの投稿になります
診査の一例（角度を変えた２枚のレントゲン撮影）
歯内療法専門医は術前の診査診断とラバーダム防湿を含む無菌的処置に関して非常に大きな重要性を考えております。
ご紹介いただいた患者さん皆さんに診査はもちろん、診査後の説明もしっかりさせていただき、状態を理解していただくところから始めております。
診査項目は多岐に渡ります（ひどく痛みを伴うような検査はございませんのでご安心ください）
その後
どんな状態なのか。
原因は。
どう取り組んでいくか。（どういう治療が必要か、何回の通院 ≒ 治療期間 か）
治療を行うにあたっての現状その歯が抱えるリスクは。
他に選択肢は。
患者さんのご理解と希望は。
不安なこと、心配点。
こちらからのご説明後、患者さんはご理解が深まると沢山のご質問をいただけます。
一つづつお応えをさせていただきます。
状態によってはお話のボリュームが多いこともあります。
アポイントの日はお時間に余裕をもってお考えください。
（初診時の診査診断とご説明、ご質問対応は概ね６０分程度となります）
ご説明後、即日にお答えを求めるようなことはいたしません。ご帰宅後ゆっくりお考え頂き、こちらへ方向性が決まりましたらご連絡いただければと思います。
2018.07.24(火)
医療従事者向けの投稿になります
当院では根管治療を行う前に必ず幾通りもの術前検査を行い、歯や周囲の歯肉の状態を精査いたします。
それは、その歯の状態をより正確に判断するために治療を行う上で一番重要と考えているからです。
場合によっては、その得られた情報から治療に先立って「破折診断」という検査を患者さんに提案することがあります。
いくつかの論文を読むと、
「歯根を取り巻く透過像があった歯の５０％が結果的には歯根破折を起こしていた。」
「破折を生じていた歯の臨床的症状で多かったものは歯肉腫脹であった。」
「破折していたケースではフィステル（サイナストラクト）の存在していた位置は根尖側と比較すると歯冠側であった。」
「歯根破折を生じていた歯には限局的な深いポケットを形成してるものがあった。」
など破折には少し傾向があるようです。
患者さんとはそのような傾向があった場合によくご相談させていただき、同意いただいた場合にその歯が割れていないかの検査をさせていただきます。
「CTなどの画像撮影検査で確認はできないんですか？」と患者さんよりご質問いただく場合があります。
患者さんからすると、麻酔をして歯ぐきを切っての外科的な検査に対する不安があるのは、もっともだと思いますし、ほかに方法があれば、、、というお気持ちも十分にわかります。
いくつか私的な意見を述べさせていただくと
１）CT撮影を行っても根管治療済み歯はクラウンなどの補綴物や根管充填材などのアーチファクトにより、確認部位が不鮮明になっていることが多い
２）CT画像で明らかな破折を生じていると確認できるものは、残念ながらレントゲン画像でも確認できるほどの状態のことも多く、無理に患者さんをCT撮影によって被曝させる必要性はない
３）現時点ではCT撮影によって破折の有無を１００％診断することはできていない
根管治療済み歯に対して破折の有無の確認のためCT撮影を行い、破折診断をする正確性はまだそんなに高くないと思っております。
現状、直接見て確認することが、一番正確であると思っております。
このケースにおいても破折の疑いがありましたので、同意をいただき破折診断をさせていただきました。
歯肉剥離後にCEJ付近から根尖側に伸展する破折線を確認、メチレンブルーにて破折線を染色
2018.07.23(月)
医療従事者向けの投稿になります
歯内療法領域の問題をかかえた歯が治療後に治ったというのはどういう状態を指すのでしょうか
細菌感染により炎症を生じると根尖に透過像が生じます。いわゆる感染根管が成立します。
症状は自発痛、該当歯根尖相当部歯肉の触診痛、歯ぐきが腫れる、歯ぐきにニキビのようなできものができる、咬合時の痛み、打診痛、走ったりすると病的に響く、冷刺激や温熱刺激に対して敏感になったり痛みがあるもしくはかなり沁みていたが、ある時を境に全く沁みなくなった、など さまざまです。
また生活上の症状が無症状ということもあります
歯内療法の目的の一つは「根尖性歯周炎の治療」になります
診査診断を行い、根尖性歯周炎と診断が下った場合、根管治療を行います。
理想的には根管治療後に症状の消失、症状の明らかな減少が確認されます。
根管充填、築造処置、補綴処置（もしくは修復処置や暫間冠）を経て経過観察に移行します。
本症例は同一患者さんの上顎左右側切歯になります。
右上２番はいわゆる再治療（リトリートメント）ケース、そして左上２番は初回治療（イニシャルトリートメント）ケースになります。統計的にはイニシャルトリートメントとリトリートメントでは成功率も違いますが、理想的な治癒傾向であれば概ね治療後の経過観察では臨床的な症状消失の継続と根尖透過像の縮小傾向を確認できてくることと思います。
根管治療後の成功失敗のクライテリアに当てはめると、厳しい基準のものではこの両ケース共にまだ成功とされません。
（治癒傾向と判断できるが、現状では完全なる根尖透過像の消失、歯根膜腔の連続性の未達成）
今後も継続して治癒の経過を診させていただきたいと思います。
当院でも治療を行うだけでなく、経過をしっかりと確認することも非常に大事と考えております。
当院にご紹介いただくかかりつけの先生方のご協力、また検診にしっかり応じていただいております患者さんにこの場をお借りしてお礼申し上げます。
2018.07.23(月)
医療従事者向けの投稿になります。
一般の患者さんにおかれましては観血的な資料がありますので、ご覧をお控えいただくことをおすすめいたします。
根管治療後も消失しない痛みや腫れといった症状に対して、次点の治療として外科的歯内療法を行います。
外科的歯内療法には「歯根端切除（＋逆窩洞形成、充填）術」と「意図的再植術」があります。
解剖学的な制約がないケースに関して、通常は歯根端切除術が適応になります。
また上下顎７、８番や下歯槽神経の開口部（オトガイ孔）が関係する部位などでは意図的再植術を検討してご提案いたします。
今回の参考症例はご紹介元の歯科医院で根管治療を行なったが、症状の消失しなかったケースになります。
根尖性歯周炎の原因は細菌感染です。
根管治療は根管内の細菌を減らしていくことが目的です。
ただし、相手が細菌であり根管内の構造は複雑なために適切に治療を受けていても病気が治らないことがあります。
上顎第二小臼歯の歯根端切除術を載せさせていただきます。
頬側の歯肉腫脹、打診痛みがありました。
（透過像が上顎第一小臼歯に近接していますが、術前検査では冷温熱刺激試験、歯髄電気診にも歯髄は正常な反応を示していました）
処置中の画像になります。
（術者１２時からのポジション）
写真説明
上段
１）浸潤麻酔下にて歯肉切開剥離
２）本症例では頬側の骨の喪失があり骨削合は行う必要はなく、根尖病変を掻爬
３）歯根端切除後、メチレンブルー染色にて切断面の精査
下段
４）逆窩洞形成途中の写真になります。根管充填材と除去していくと根管内壁に健全歯であれば存在しない黒色部分を確認しました。細菌の一種、またはその産生物なのか、いづれにしてもこの部分を含め逆窩洞を綺麗ににする必要があります
５）６）逆窩洞充填後の写真になります
その後、歯肉を元の位置にて縫合して終了いたしました。
幸いにも症状の消失が確認できました。
今後定期的なリコールにて骨の再生を確認していきます。
外科的歯内療法は根管治療で対応できなかったケースにおいて、歯を保存することを目的とした大切な方法です。
透過像が大きいことがすなわち病気が治らないということには決してなりません。
先生方の患者さんの大切な歯に関して当院がご協力できることがあれば何なりと申しつけください。