参考症例
Cases2018.11.02(金)
医療従事者向けの投稿になります
「補綴を除去した際にパーフォレーション部分を確認した」
歯の保存のためのパーフォレーションリペアを含めた根管治療のご紹介をいただきました。
開始直後の状態になります。
低倍率でも髄床底にあるパーフォレーション部分を確認いたしました。
パーフォレーションリペアはPro root MTAの登場以来、飛躍的に成功率が高まったことは先生方もご存知のことと思います。
ラバーダム防湿環境下にて適切な処置を行うことでリペアは完了いたします。
またパーフォレーションの位置は根尖側で生じていればいるほど歯周ポケットとの距離も遠くなるために成功率はより期待できるものと思います。
しかしこのケースにおいてはパーフォレーション部周囲に複数のクラックを生じている状態でした。
確認後メチレンブルー染色にてこのクラックが染まることを確認いたしました。
メチレンブルーは有機質が染まります。
細菌も有機質なので染まる部分には細菌がいること、そして染まるということは歯に破折が生じていることも意味します。
クラック部分を除去してその部分を含めリペアを行うことは細菌を除去することになるが、歯の強度が落ちるためご自身のいつもの咬合力が繰り返し加わることで遠くない将来に歯が割れてダメになり、抜歯をしないといけない状態になる。
クラックを除去せずに（その部分の細菌は残すことになる）パーフォレーション部分をリペアしても、術前の症状が改善しない可能性と、残った破折線は咬合力などでいずれ進展していくことになる。
治療後に安心して咬むという患者さんの希望を叶えられない状態でした。
数日持たせる目的の治療ではないので、一度紹介元の先生と相談していただくことになりました。
後日患者さんからご連絡をいただき、抜歯をして欠損補綴をする旨のお話をいただきました。
紹介元の先生も患者さんとしっかり相談していただき患者さんもその歯をあきらめる決心をされたそうです。
治療において選択肢があるのと同じように、状況において選択肢が出てくるようであればこれからも患者さんが選択ができるよう対応していきたいと思っております。
2018.11.02(金)
医療従事者向けの投稿になります
お電話でも歯内療法でお困りの方から「そちらでは、ラバーダムをして根管治療をされていますか？」とたくさんのお問い合わせいただきます。
患者さんご自身でもお調べになって知識を得ることができる時代になり、また先生方の患者さんへの歯内療法の詳しいご説明により、患者さんの根管治療の重要性がより高まっていることを感じております。
過去に治療を受けている歯、または大きなう蝕がある歯においては、補綴物（修復物）やう蝕の除去後、歯肉縁上の歯質は少ないということが多くのケースで確認されます。
ラバーダム防湿を行うことは根管治療を含む歯内療法において非常に重要なことですが、治療中や通院期間中に再感染を起こしていては元も子もありません。
修復物、う蝕の除去後に欠損する歯質の部分は隔壁を作製します。通常はコンポジットで行います。
隔壁の意義
ラバーダム防湿の確実性向上
通院期間中の辺縁漏洩防止
仮封材の厚みの確保
仮封材脱離の予防
（広義では）テックの維持向上
ラバーダム防湿を行った後に対象歯とラバーダムの隙間をコーキングし、対象歯を含む術野を薬剤にて消毒して治療を開始します。
生活歯髄療法、根管治療の全ての治療においてこの環境下で治療を行います。
歯内療法を学んでいる中で、私たちは基礎的な事はもちろんのこと、成功率が高いことは何かを論文ベース、統計をもとに学習 習得し、逆に成功率が低いことも同時に学びます。
私の勝手な意見ですが、歯内療法という治療は減点方式だと思っています。
それぞれの患者さんに必要な処置がある場合、省くこと、簡略化すること、妥協的に治療を行うこと 安易に考えた場合に治るものが治らなくなります。
たくさんの先生から大切な患者さんの症例相談をいただきます。
お力添え、助言させていただくことがあるかもしれません。
なにかありましたら当院までご連絡ください。
2018.10.03(水)
医療従事者向けの投稿になります
残念ながら治療としては抜歯しなければならない状態です。
３Dプリント技術を用いた歯の移植術
本来であれば歯の移植術は歯内療法の分野ではなく、一般歯科の分野に該当すると思います。う蝕による予後不良歯部位への移植歯の根管治療を行う過程上、例外的に本移植治療を行わせて頂きました。
移植に関しては大部分のコンセプトが確立していることは先生方もご存知の通りです。
以下に箇条書きとして載せさせて頂きます。
移植においての診査診断の一部になります。
１）保存不可能な歯がある（大前提として患者さんの健康状態や一般的な歯科治療での注意事項の確認を必要とする）
２）移植に適した別の歯（多くは健全な智歯、もしくは機能を果たしていない健全歯）があること
３）保存不可能な歯の周囲歯槽骨がその歯を移植するのに適した条件がある
診査診断では 治療が予後良好と事前に概ねの予想ができるかになると思います
移植の術中の注意事項になります
４）保存不可能な歯を抜歯した後に抜歯窩（ソケット）の調整（骨削合）を行い移植する歯の歯根の形態（もしくは極力近似させる）とする
そのため、調整の際には移植予定の歯を抜歯してソケットに試適し必要があれば（窩が移植歯よりも小さければ移植歯が収まらないので）何度か調整（骨削合）を行い、移植歯がソケットに収まるようにする
ソケットを大きくしすぎると移植歯は収まるが、歯根と骨が術後感染により生着不良を起こす可能性が出てきます
また移植歯の繰り返しのソケットへの試適は生着に一番大事な歯根膜への傷害と処置の長時間化により治療の失敗（生着不良、吸収、癒着）を招きます。
ソケットの条件が整っている意図的再植術（同じ歯を抜歯して口腔外処置をして元の部分に植え治す）ですら抜歯してからの口腔外処置時間は１５分以内とされています。
（数年前まででも１８分以内とされていました）
５）ソケットの形態が（骨の削合）調整により整ったら、移植歯を移植、固定
診査診断はどの先生でも可能と思います。
しかし、術中のソケットの調整に関しては経験の差が出てくると私は感じます。
今までに移植術が失敗に終わった先生方は移植に対して良いイメージは持たないと思います。また、成功してもこんなにも治療が大変だったのであれば今後は移植術を行わないと判断されることもあると思います。
移植における多数の診査診断の１つにCT撮影での診断があります。
撮影した画像で３次元的な情報の把握と、移植術が可能な場合、処置の前準備として、経験のある技工士さんの力をお借りして、画像データをコンピューター上で編集して、移植歯のレプリカ（人工複製品）を製作します。
歯科用CBCTによる撮影によるDICOMデータが必要になりますが、歯科医院にCT撮影の用意があればレプリカの作製は環境の整った技工所さんにお願いできます。
今回ご尽力いただきましたのは越谷市の渋谷技工所の皆様になります
渋谷技工所HP hoero.minibird.jp/shibuya.html
術中に限って一番大変と思われるのが上記のうち ４）であることは移植を行ったことのある先生であれば同意いただけることと思います。
本ケースは右上４番がC４の状態、治療としては抜歯の必要性があり、抜歯後右上８番を移植としたケースになります。
保存不可能な歯の抜歯を行った後に、レプリカでの試適を行いソケットの調整を行うことで、最終的に移植する移植歯の処置における口腔外時間の短縮、歯根膜のダメージの大幅な軽減を達成することが可能になります。
このレプリカはクラスB 滅菌器にて滅菌後、本症例に使用させていただいております。
抜歯窩（ソケット）にレプリカ試適時写真
移植予定歯を抜歯、移植直前にレプリカと精度比較
シビアな隣在歯との並行性を考えた際の調整もレプリカを使用し移植歯を抜歯移植する前に理想とするソケットの状態を整え、安心して移植を行うことが可能になると思います。
勝手ながら、私が今まで行わせていただいた経験からメリットを挙げるとすれば
治療時間の大幅な短縮の可能性により患者さんの治療時の負担軽減
（時間短縮や必要最低限の骨削除量により）術後疼痛や腫脹の軽減の可能性
治療時間短縮、移植歯自体を試適させなくて済むため、最終的には移植歯の歯根膜のダメージ軽減により移植治療の成功率向上の可能性
術者の負担軽減
と思っております。
根完成歯を移植した場合に、歯髄は壊死を起こし、吸収や炎症を惹起しますので、移植後、３週間程度（やや生着を確認できる期間）から根管治療を行う必要性があります。
今回 載せさせているケースも、時期がきたら根管治療を開始する予定になっております。
条件のあるケースに限って、保存不可能で抜歯を行う必要がある部位への欠損補綴の選択肢の一つがより予後の望める移植術であることを願います。
医療従事者向けの投稿になりますが、一般の方がご覧になっていらっしゃれば誤解の無いように追記いたします。
全ての方が恩恵を受けられる治療方法ではありません。
治療の選択肢にバイアスのない担当医に意見を求める必要があります。
お電話でのご質問は正確性が得られないため答えできませんのでご承知ください。
診査後に総合的に判断し、お話しいたします。
また、それ以前に対象歯を抜歯をせずに対応できるかを大前提に考えていきます
この治療自体は私たち歯内療法専門医の治療範囲ではないですが、患者さんのご自身の歯でいる可能性を一般歯科の先生方により認知していただき、治療法のひとつとして患者さんの利益が高まることを願っております。
先生方でご相談いただくことがございましたら何なりと当院までご連絡ください。
2018.10.03(水)
歯科医師でも自分の歯の治療で困ることがあります。
春日部市のわたなべ歯科の先生がご自身の歯の根管治療のため当院に来院されました。
（個人情報になりますので、ご本人の了承はもとより、以下のわたなべ歯科のブログに記載のある範囲で載せさせていただきます）
わたなべ歯科さんは私が出張診療を行わせていただいている歯科医院の１軒です。
今回治療を受けた歯科医師の吉澤先生には私が出張診療を始めさせていただき２年の間、毎回治療の介助をしていただいております。
常に介助として治療を見ている歯科医師から自分の大切な歯を委ねていただけることは嬉しい限りです。
以下わたなべ歯科のブログになります。
2018.09.12(水)
医療従事者向けの投稿になります
（２枚のデンタルで見ると、本スクリューポストは無理に除去すると歯根破折や過度に健全歯質を奪う可能性があります。根尖部の破折ファイルの除去においても同じことが考えられます）
歯内療法のみを行う歯科医師はその治療を行う過程での築造材、ポスト、根管充填材、破折ファイルなどの除去においても複数の手段、考えを兼ね備えています。
歯内療法の目的である「根尖性歯周炎の予防と根尖性歯周炎の治療」ということ、同時に健全歯質の保存にも最大限の注意を払います。
（近心根 根尖に確認できる破折ファイルも元々の根管形態を維持できるように除去を目指します）
一度の治療時間は短い方が患者さんは身体的には楽かもしれません。
根詰め物や根の中の薬を健康な歯質ごと削っていけば治療の時間は早いかもしれません。
ただ、そのために歯が少なくなって歯が割れることがあります
根管治療を受けた歯（神経を取った歯）が脆い（弱い）のは神経がないからではありません。
根管治療を受けた歯は根管治療を受けるだけの原因（例えば大きな虫歯、再治療）により「残存歯質量が少なくなっていく」、咬合により割れる可能性が上がります。
（近心舌側根管は強度の石灰化のため治療は行われておりませんでした。治療を行なったところ近心頬側根管と根管中央部以下にて合流しました）
なんのために患者さんは根管治療を受けるのでしょうか。
再発により今まで何度その歯の治療を受けましたか。
患者さんによってもさまざまなだと思います。
先生方のクリニックの治療環境や事情により対応が困難なことがございましたら何なりとご相談ください。
つらい症状がある患者さんもお電話で結構です、ご相談ください。お電話でのご質問でも極力歯科医師が対応させてただきます。
術前から終了（築造処置）まで
当院では治りたいと思っていただいている患者さんのために日々研鑽を積んでおりますそして最大限の努力を行います。