参考症例
Cases2018.08.09(木)
「なぜ私だけ…」
そう質問される患者さんがいらっしゃいました。
予兆もなく歯が痛くなってきて、咬めない。
歯茎も腫れてきて心配。
虫歯はないと思っていた。
AAE（アメリカ歯内療法学会）によると歯が痛いと救急で受診される患者さんの６０～８２%は歯内療法領域に起因していたとの報告があります。
歯内療法領域で辛い思いをされている方が実際は多いことがわかります。
元々は歯の中にいない細菌が様々な要因で侵入し病原性を発揮して症状を引き起こします。全く健全な歯であればそういった症状を引き起こすことはないのも皆さんの周知かと思います。
歯の中には一般の皆さんは知らない空洞があります。
下の歯の中の写真は、歯の中のものになります。ちょうど歯髄腔から根管へ移行する部分になりますが、白いポツポツとしたものが見えると思います。
ここまで明確に見えることは稀ですが、相手は細菌です。
いきなり歯の中に出現したりはしません。
歯の外から中に入ります。
また意外にもどなたの唾液にもものすごく沢山の細菌がいます。
治療を行うにあたり、歯が少ない場合は隔壁を作り、唾液とともに細菌が入らないようにラバーダム防湿、消毒を行います。
根管の中の細菌を色々な器具、薬剤により除去していきます。
それが治すための唯一の道になります。
2018.08.06(月)
講演会開催報告
昨日 横浜市 神奈川県歯科医師会館にて歯内療法に関しての講演会をさせていただきました。
朝から夕方までの講演にもかかわらず、終了後の質疑応答にもたくさんご質問をいただき、先生方の治療への熱い気持ちを感じました。
盛況のもとに終了できました事をご参加いただきました皆様、ご尽力いただきました皆様にこの場をお借りして厚く御礼申し上げます。
PESCJ関東の報告にも書かせていただきましたが、最近は歯科医師の先生のみならずコデンタルスタッフの方のご参加も多くなってきております。
歯科医師のみが根管治療を含む歯内療法を行うわけですが、歯科衛生士さん歯科助手さん、歯科技工士さんも歯内療法のコンセプトを理解していただいている事は非常に大切な事と思います。
「根管治療は実は全く分からず、そのためこの講演会に参加いたしました。とても理解しやすかったし、先生だけでなくクリニックとして共通見解を理解していることでより患者さんに寄り添った対応ができると思う」とご参加いただいた方からお話をいただきました。
講演終了後にそんなお話を聞けて、心がほっこりしました。
2018.08.01(水)
医療従事者向けの投稿になります
歯髄に近接する大きなう蝕が生じていても、診査の結果によっては部分的もしくは大部分の歯髄の保存が保存可能になります。
歯内療法を専門とする歯科医師が一番重要視するのはもちろん治療事前の「診査診断」になります。
ほか無菌的処置環境での治療の実施
露髄した際の歯髄組織の確認とその際の判断と処置
厳密なシーリングと修復補綴処置
治療後の（短期から中長期的な）予後観察
になります。根管治療に関しても同様に当てはまる部分が多くあります。
下のケースにおいては右上７番の近心部分に大きなう蝕が確認できました。
事前の診査においては生活歯髄療法も可能になる状態が確認できました。
浸潤麻酔、近心部分のう蝕を完全除去、隔壁作製、ラバーダム防湿を行い、より歯髄に近接するう蝕を除去していきました。
大切になるのは露髄直前のう蝕を除去する前に、再度周囲にはう蝕が残存していないかをチェックすることが大切と思います。（露髄後う蝕を除去した際にう蝕内の細菌が歯髄に侵入する可能性があるためです）
また、露髄直前のう蝕を除去する際に再度新品のバーに交換し使用する配慮を行います。（それまで使用しているバーの目地にう蝕の切削屑が付いているためです）
下がう蝕を全て除去した際の露髄した歯髄になります。
健全歯髄でも血流がありますので、「血」は確認できますが、感染していない場合でかつ切削バーで触れた程度のものであれば時間を待てば止まります。
逆に歯髄が生きていても感染により炎症を生じていれば待機していても止血しません。
（止血といっても何かの歯科用の材料で止血処置を行うわけではありません）
炎症性出血 上部の歯髄除去により止血 覆髄処置
このケースにおいては後者でした。露髄部分から深部へすこしづつ炎症性歯髄を除去していき、止血が確認される部分は健全歯髄と判断できますので、その部分よりも深部の歯髄組織を保存します。
その際ケミカルサージェーリーとしてNaOClを使用する場合もあります。
止血後は覆髄材と強固なシーリンング材にて歯髄保護と二次感染防止を図ります。
患者さんへの説明はもちろんのこと、その後術中の状態を含め情報提供をさせていただき、かかりつけの先生にて修復補綴処置をしていただきます。
中・長期的にも予後観察を行って行きます。
2018.07.31(火)
患者さん向けの投稿になります
受診に関してご質問のお電話をいただく中で、
「ラバーダムをして治療してらっしゃいますか？」
とお問い合わせ頂くことが多くなりました。
歯内療法自体の認知度が少しづつでも上がってきていることを嬉しく思う反面、お調べになってお問い合わせ頂く方の多くが、非常につらい症状を抱えていらっしゃることも深い問題です。
歯内療法専門医は術前の診査診断とラバーダム防湿を含む無菌的処置に関して非常に大きな重要性を考えております。
当院でも必ずラバーダム防湿を行い治療を行います。
「無菌的処置環境を整えない状況で行う根管治療は単に感染経路を広げているにすぎない。」
有名な歯内療法の先生の一言です。根管治療においてラバーダム防湿を行う理由はその歯を治すために必須です。
唾液の中にはものすごい数の細菌がいます。
ごく一般的な細菌感染している歯の中 拡大図
どなたが見てもキレイと思う方はいらっしゃらないと思います。
いわゆる歯が痛くなる、歯ぐきが腫れるなどに関連した歯内由来の病気はこの細菌感染が原因です。
そして、当然むし歯にも沢山の細菌が含まれています。
多少でも虫歯が残っている、せっかく治療を受けているのに治療中知らずのうちに治療唾液に乗って細菌がその歯の中に入る、せっかく治療をしたのに次の予約までに歯が少なく仮詰めが取れて細菌が入る、など そんなことはあってはなりません。
以下無菌的処置を載せさせていただきます
治療の開始の際にはどなたにも治療中の疼痛や不快感がないように（一般的に歯の虫歯治療の際に使用する）部分麻酔を行ったのちに
１）詰め物を取る
今までに詰まっているものは全て綺麗に取ります
今までの詰め物の下に虫歯がないと確実に判断できません
その下が虫歯になっているかいないかを直接見て確認するためです
２）何度も徹底的に虫歯の確認をする（染め出し液、硬さ、色調）
３）歯がないところは隔壁を作る
治療中もただ単にラバーダムをしただけでは歯がない部分からは唾液が入るリスクが非常に高いです。
また次の予約までの間にも唾液が入らないように通常虫歯を取った後に詰める材料（多くはコンポジットレジンを使用します）で補強し、治療間で行う仮詰めの材料が取れていくことを防止します。
４）ラバーダム防湿を行う
５）辺縁周囲の封鎖
歯とラバーダムとの間にも隙間が生じているので歯科用のコーキング材で隙間を埋める
６）患歯周囲の消毒
今まで唾液と触れていた歯と治療中に触れる可能性があるその周囲を広範囲に消毒液で消毒する
必ず全ての患者さんにこの無菌的処置環境を整えます。
もう一つ、「マイクロスコープを使って根の治療をしていますか？」という問い合わせをいただきますが、これも必須で使用いたします。
ただし、マイクロスコープを使用したとしても、上記の無菌的処置環境が整われていないままで治療を行っても症状の改善を見込むのは難しいと考えています。
当院ではこの環境下以外での治療は考えておりません。
下の写真はこの歯をマイクロスコープで倍率を上げたものになります。
視野の拡大は叶いますが、マイクロスコープを単に使用しても細菌は減りません。
細菌の除去のサポートにはなり得ますが、細菌自体を除去する機械ではないからです。
根管治療の大前提として、細菌が入らない環境を作る、そして歯の中から細菌を取り除く治療を行うためにその歯が治る方向に向いてくれるます。
少しでも この情報が困っていらっしゃる方の一助のなれば幸いです。
2018.07.31(火)
患者さん向けの投稿になります
診査の一例（角度を変えた２枚のレントゲン撮影）
歯内療法専門医は術前の診査診断とラバーダム防湿を含む無菌的処置に関して非常に大きな重要性を考えております。
ご紹介いただいた患者さん皆さんに診査はもちろん、診査後の説明もしっかりさせていただき、状態を理解していただくところから始めております。
診査項目は多岐に渡ります（ひどく痛みを伴うような検査はございませんのでご安心ください）
その後
どんな状態なのか。
原因は。
どう取り組んでいくか。（どういう治療が必要か、何回の通院 ≒ 治療期間 か）
治療を行うにあたっての現状その歯が抱えるリスクは。
他に選択肢は。
患者さんのご理解と希望は。
不安なこと、心配点。
こちらからのご説明後、患者さんはご理解が深まると沢山のご質問をいただけます。
一つづつお応えをさせていただきます。
状態によってはお話のボリュームが多いこともあります。
アポイントの日はお時間に余裕をもってお考えください。
（初診時の診査診断とご説明、ご質問対応は概ね６０分程度となります）
ご説明後、即日にお答えを求めるようなことはいたしません。ご帰宅後ゆっくりお考え頂き、こちらへ方向性が決まりましたらご連絡いただければと思います。