参考症例
Cases2018.07.24(火)
医療従事者向けの投稿になります
当院では根管治療を行う前に必ず幾通りもの術前検査を行い、歯や周囲の歯肉の状態を精査いたします。
それは、その歯の状態をより正確に判断するために治療を行う上で一番重要と考えているからです。
場合によっては、その得られた情報から治療に先立って「破折診断」という検査を患者さんに提案することがあります。
いくつかの論文を読むと、
「歯根を取り巻く透過像があった歯の５０％が結果的には歯根破折を起こしていた。」
「破折を生じていた歯の臨床的症状で多かったものは歯肉腫脹であった。」
「破折していたケースではフィステル（サイナストラクト）の存在していた位置は根尖側と比較すると歯冠側であった。」
「歯根破折を生じていた歯には限局的な深いポケットを形成してるものがあった。」
など破折には少し傾向があるようです。
患者さんとはそのような傾向があった場合によくご相談させていただき、同意いただいた場合にその歯が割れていないかの検査をさせていただきます。
「CTなどの画像撮影検査で確認はできないんですか？」と患者さんよりご質問いただく場合があります。
患者さんからすると、麻酔をして歯ぐきを切っての外科的な検査に対する不安があるのは、もっともだと思いますし、ほかに方法があれば、、、というお気持ちも十分にわかります。
いくつか私的な意見を述べさせていただくと
１）CT撮影を行っても根管治療済み歯はクラウンなどの補綴物や根管充填材などのアーチファクトにより、確認部位が不鮮明になっていることが多い
２）CT画像で明らかな破折を生じていると確認できるものは、残念ながらレントゲン画像でも確認できるほどの状態のことも多く、無理に患者さんをCT撮影によって被曝させる必要性はない
３）現時点ではCT撮影によって破折の有無を１００％診断することはできていない
根管治療済み歯に対して破折の有無の確認のためCT撮影を行い、破折診断をする正確性はまだそんなに高くないと思っております。
現状、直接見て確認することが、一番正確であると思っております。
このケースにおいても破折の疑いがありましたので、同意をいただき破折診断をさせていただきました。
歯肉剥離後にCEJ付近から根尖側に伸展する破折線を確認、メチレンブルーにて破折線を染色
2018.07.23(月)
医療従事者向けの投稿になります
歯内療法領域の問題をかかえた歯が治療後に治ったというのはどういう状態を指すのでしょうか
細菌感染により炎症を生じると根尖に透過像が生じます。いわゆる感染根管が成立します。
症状は自発痛、該当歯根尖相当部歯肉の触診痛、歯ぐきが腫れる、歯ぐきにニキビのようなできものができる、咬合時の痛み、打診痛、走ったりすると病的に響く、冷刺激や温熱刺激に対して敏感になったり痛みがあるもしくはかなり沁みていたが、ある時を境に全く沁みなくなった、など さまざまです。
また生活上の症状が無症状ということもあります
歯内療法の目的の一つは「根尖性歯周炎の治療」になります
診査診断を行い、根尖性歯周炎と診断が下った場合、根管治療を行います。
理想的には根管治療後に症状の消失、症状の明らかな減少が確認されます。
根管充填、築造処置、補綴処置（もしくは修復処置や暫間冠）を経て経過観察に移行します。
本症例は同一患者さんの上顎左右側切歯になります。
右上２番はいわゆる再治療（リトリートメント）ケース、そして左上２番は初回治療（イニシャルトリートメント）ケースになります。統計的にはイニシャルトリートメントとリトリートメントでは成功率も違いますが、理想的な治癒傾向であれば概ね治療後の経過観察では臨床的な症状消失の継続と根尖透過像の縮小傾向を確認できてくることと思います。
根管治療後の成功失敗のクライテリアに当てはめると、厳しい基準のものではこの両ケース共にまだ成功とされません。
（治癒傾向と判断できるが、現状では完全なる根尖透過像の消失、歯根膜腔の連続性の未達成）
今後も継続して治癒の経過を診させていただきたいと思います。
当院でも治療を行うだけでなく、経過をしっかりと確認することも非常に大事と考えております。
当院にご紹介いただくかかりつけの先生方のご協力、また検診にしっかり応じていただいております患者さんにこの場をお借りしてお礼申し上げます。
2018.07.23(月)
医療従事者向けの投稿になります。
一般の患者さんにおかれましては観血的な資料がありますので、ご覧をお控えいただくことをおすすめいたします。
根管治療後も消失しない痛みや腫れといった症状に対して、次点の治療として外科的歯内療法を行います。
外科的歯内療法には「歯根端切除（＋逆窩洞形成、充填）術」と「意図的再植術」があります。
解剖学的な制約がないケースに関して、通常は歯根端切除術が適応になります。
また上下顎７、８番や下歯槽神経の開口部（オトガイ孔）が関係する部位などでは意図的再植術を検討してご提案いたします。
今回の参考症例はご紹介元の歯科医院で根管治療を行なったが、症状の消失しなかったケースになります。
根尖性歯周炎の原因は細菌感染です。
根管治療は根管内の細菌を減らしていくことが目的です。
ただし、相手が細菌であり根管内の構造は複雑なために適切に治療を受けていても病気が治らないことがあります。
上顎第二小臼歯の歯根端切除術を載せさせていただきます。
頬側の歯肉腫脹、打診痛みがありました。
（透過像が上顎第一小臼歯に近接していますが、術前検査では冷温熱刺激試験、歯髄電気診にも歯髄は正常な反応を示していました）
処置中の画像になります。
（術者１２時からのポジション）
写真説明
上段
１）浸潤麻酔下にて歯肉切開剥離
２）本症例では頬側の骨の喪失があり骨削合は行う必要はなく、根尖病変を掻爬
３）歯根端切除後、メチレンブルー染色にて切断面の精査
下段
４）逆窩洞形成途中の写真になります。根管充填材と除去していくと根管内壁に健全歯であれば存在しない黒色部分を確認しました。細菌の一種、またはその産生物なのか、いづれにしてもこの部分を含め逆窩洞を綺麗ににする必要があります
５）６）逆窩洞充填後の写真になります
その後、歯肉を元の位置にて縫合して終了いたしました。
幸いにも症状の消失が確認できました。
今後定期的なリコールにて骨の再生を確認していきます。
外科的歯内療法は根管治療で対応できなかったケースにおいて、歯を保存することを目的とした大切な方法です。
透過像が大きいことがすなわち病気が治らないということには決してなりません。
先生方の患者さんの大切な歯に関して当院がご協力できることがあれば何なりと申しつけください。
2018.07.17(火)
セミナー開催、学術大会参加報告
７月は今年で６年目になりました 株）松風 Mtwoエンドファイルの歯科医師の先生方を対象にしたハンズオンセミナーをさせていただきました。
開催は仙台市でしたが、関東からも先生のご参加をいただき、終日多くの先生方と根管治療におけるコンセプトを学んでいただいたり、透明根管模型や抜去歯で拡大形成、洗浄、根管充填の実習をしていただきました。
多くの先生が、休診日にまたは診療の休みをとってこのセミナーに参加して頂いたことを大変ありがたく思っております。
また翌週は福岡市での第３９回日本歯内療法学会学術大会に参加させていただきました。
講演では改めて歯髄の不思議さ、現在の再生医療の発展を詳しく聞かせていただきました。
メーカーさんの展示ブースでは、沢山の新しい商品も展示されていました。
2018.06.25(月)
医療従事者向けの投稿になります。
根管治療の偶発症のファイル破折によって治療が行き詰まるということがあると思います。
破折ファイルに関しては色々な報告があります。（以下一部掲載いたします）
アメリカの歯内療法学会が会員に行ったアンケートでは歯内療法専門医が治療を行うケースの約１割に（既存の）破折ファイルがあったという報告があります。
また別の報告ではストレートラインアクセスを形成したのちに マイクロスコープ下で破折ファイルを視認できる場合と視認できない場合の除去の成功率の差が約２倍（ 結果 全体の成功率は70,5％（N＝79）であり、視認できたグループの除去成功率は85,3％（N＝58）視認できなかったグループでは47,7％（N＝21）成功率は明らかに視認できたグループが高かった。）であったそうです。
歯根の湾曲度、破折ファイルの長さや位置、術者のスキル、治療環境などの要因も加味した上で当院でもその治療に対応しています。
治療の際に除去する必要がある場合には最大限残存歯質を保存できるように配慮していきます。
また総合的に判断し、外科的歯内療法の際にその過程で除去することもあります。
比較的 歯根の湾曲度が無いケース
歯根の湾曲があるケース
歯根の湾曲が強くあるケース
